กรอกข้อมูลสมัคร ใบสมัครหลักสูตรการบริหารระดับสูงเชิงบูรณาการทางการแพทย์ (บสพ.) รุ่นที่ 5 อีเมล ข้อมูลส่วนบุคคล ข้อมูลส่วนบุคคล คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล ชื่อเล่น (ภาษาไทย) Name Title First Name Last Name NickName เพศ ชาย หญิง วัน เดือน ปีเกิด อายุ (ปี/เดือน) ส่วนสูง น้ำหนัก ที่อยู่บ้านปัจจุบัน (เพื่อใช้ในการติดต่อ) ที่อยู่บ้านปัจจุบัน (เพื่อใช้ในการติดต่อ) ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน เลขที่ หมู่ที่ ซอย ถนน ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์ Mobile Tel Fax E-mail Facebook Line ID Instagram ข้อมูลการศึกษา (เพื่อใช้ในการทำหนังสือรุ่น) ข้อมูลการศึกษา (เพื่อใช้ในการจัดทำหนังสือรุ่น) ระดับอนุปริญญา ระดับอนุปริญญา สาขาที่สําเร็จการศึกษา (อนุปริญา) สาขาที่สําเร็จการศึกษา (อนุปริญญา) สถาบัน สถาบัน ประเทศ ประเทศ ปี พ.ศ. ปี พ.ศ. ระดับปริญญาตรี ระดับปริญญาตรี สาขาที่สําเร็จการศึกษา (ปริญญาตรี) สาขาที่สําเร็จการศึกษา (ปริญญาตรี) สถาบัน สถาบัน ประเทศ ประเทศ ปี พ.ศ. ปี พ.ศ. ระดับปริญญาโท ระดับปริญญาโท สาขาที่สําเร็จการศึกษา (ปริญญาโท) สาขาที่สําเร็จการศึกษา (ปริญญาโท) สถาบัน สถาบัน ประเทศ ประเทศ ปี พ.ศ. ปี พ.ศ. ระดับปริญญาเอก ระดับปริญญาเอก สาขาที่สําเร็จการศึกษา (ปริญญาเอก) สาขาที่สําเร็จการศึกษา(ปริญญาเอก) สถาบัน สถาบัน ประเทศ ประเทศ ปี พ.ศ. ปี พ.ศ. การศึกษาเพิ่มเติม สาขาที่สําเร็จการศึกษา(การศึกษาเพิ่มเติม) สถาบัน ประเทศ ปี พ.ศ. หลักสูตรต่างๆ ชื่อหลักสูตร (เช่น หลักสูตรผู้บริหารระดับสูง) สถาบัน ประเทศ ปี พ.ศ. ประเทศที่เคยดูงาน ประเทศ ชื่อสถาบัน ปี พ.ศ. ข้อมูลการทํางาน (เพื่อใช้ในการทำหนังสือรุ่น) ข้อมูลการทํางาน (เพื่อใช้ในการจัดทำหนังสือรุ่น) ชื่อบริษัท/หน่วยงาน ที่ท่านต้องการระบุในการสมัครหลักสูตรและออกใบเสร็จรับเงิน ชื่อบริษัท/หน่วยงาน (ภาษาไทย) ชื่อบริษัท/หน่วยงาน (ภาษาอังกฤษ) ตำแหน่ง (ภาษาไทย) ตำแหน่ง (ภาษาอังกฤษ) ประเภทธุรกิจ/หน่วยงาน (เช่น ผลิตชิ้นส่วนรถยนต์) ที่อยู่ ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน เลขที่ หมู่ที่ ซอย ถนน ตำบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร 13 หลัก Website ผู้ประสานงาน/เลขานุการ Mobile/Tel. E-mail: Fax ประสบการณ์การทำงาน (ปี/เดือน) อาชีพ ธุรกิจครอบครัว ธุรกิจส่วนตัว (ไม่ใช่ธุรกิจครอบครัว) อื่นๆ (เช่นพนักงานบริษัท) รัฐวิสาหกิจ รับราชการ การจัดส่งเอกสาร จัดส่งตามที่อยู่หน่วยงาน จัดส่งตามที่อยู่บ้าน กรุณากรอกรายละเอียดส่วนนี้ให้ครบถ้วน กรุณากรอกรายละเอียดในส่วนนี้ให้ครบถ้วน 1. ความสนใจในหลักสูตร (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) ตรวจสุขภาพขั้นพื้นฐาน แพ็คเกจสำหรับตรวจโรคต่างๆ แพคเกจสปา Digital Hospital นวัตกรรมเสริมความงาม ธุรกิจยารักษาโรค การออกกำลังกาย การรักษาแบบธรรมชาติบำบัด การแพทย์เพื่อผู้สูงอายุ การก่อตั้งและบริหารจัดการธุรกิจทางการแพทย์ การพัฒนาอสังหาริมทรัพย์กับธุรกิจผู้เกษียณและสูงอายุ การจดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์ อื่นๆ หากเลือกอื่นๆ โปรดระบุเพิ่มเติม 2. หากได้รับเลือกเข้าหลักสูตร มีความประสงค์สนับสนุนการทำงานของหลักสูตรดังนี้ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) ร่วมกิจกรรมพัฒนาสังคมของหลักสูตร จัดหาอุปกรณ์ เครื่องใช้ ในการร่วมกิจกรรมหลักสูตร จัดอาหาร ของว่าง ร่วมจัดกลุ่มบริการ ออกแพคเกจสนับสนุนกลุ่ม ประสานงานร่วมกับหน่วยงานต่างๆ ประชาสัมพันธ์ทางสื่อและสิ่งพิมพ์ประเภทต่างๆ 3. การรับประทานอาหาร (เพื่อจัดประเภทอาหารให้เหมาะสมกับท่าน) อาหารทั่วไป (ไม่มีข้อจำกัด) ไม่รับประทานเนื้อวัว แพ้อาหารทะเล อาหารเจ อาหารมังสวิรัตติ อาหารฮาลาล อื่นๆ โปรดระบุ หากเลือกอื่นๆ โปรดระบุเพิ่มเติม 4. เสื้อโปโล ขนาด: รอบอก (นิ้ว) 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 5. อื่นๆ ประเทศที่ต้องการดูงาน ประเภทงานที่ต้องการดูงาน วิทยากรที่ต้องการรับฟัง ผู้แนะนำให้สมัครหลักสูตร ขอรับรองความถูกต้องของข้อมูลข้างต้น Information Summary